药价虚高的现状

　　2011年11月22日播出的央视《新闻1+1》聚焦高药价，称同一款药品在不同的城市却有不同的标价。专家强调，只要医药公司、医院、医生等各个环节利益均沾的潜规则不改变，药品中标价就很难回归到合理范围。解决药价虚高、整治药品招投标中的种种乱象，已经刻不容缓。以下为节目实录：

　　从企业出厂到医院零售，一些常用药物的利润：1300%、2000%、6500%、9100%。

　　山东一家药厂出的葡醛酸钠注射液一，生产价8分钱，但在北京大学深圳医院的价格卖到了一支7.39元。价格增长了9137%，参与调查的记者拿到了业内人士提供的药品价格目录，里面涉及上百家药厂和上万种药品。从企业出厂价和医院零售价，对比结果让人感觉有些惊心动魄。在记者随机选取的20种常用药物中，从出厂到医院利润都超过了500%。其中天津某药业生产的规格为2毫升4毫克的氢溴酸高乌甲素注射液，出厂价每支0.52元，中标价16元，医院零售价18.4元，中间利润超过了3400%。

　　更值得注意的是，同一款药品在不同的城市却有不同的标价。

　　从药品生产到药品代理公司，再到政府的招投标管理部门和医院，这到底是一个什么样的链条？正在推行的药品集中招标政策，为什么会产生如此的高利润？

　　事实上从去年被媒体曝光的芦笋片，再到今年继续关注高药价，始于十年前的药品集中招标，明确要求所有公立医疗机构使用的药品都必须实行竞价采购，价格由当地的省级药品集中采购管理办公室审定公布。这个审定公布的中标价到底是通过什么方式产生的，对普通公众来说，却一直处于一片迷雾中。

　　越高价的药越容易中标，因为本身组成的专家的队伍，大多数都是来自医院的一些院长、一些比较有名的医生，因为有一个加15%政策，所以他们都希望药价高价中标，高价中标加15%利润就会更高了。如果一个药的标是1云钱，加15%的话，他只挣1.5毛；如果中标100元，他挣的就是15元了。

　　只要医药公司、医院、医生等各个环节利益均沾的潜规则不改变，药品中标价就很难回归到合理范围。解决药价虚高、整治药品招投标中的种种乱象，已经刻不容缓。

　　流通环节的潜规则到底潜在哪儿？平常别太骂药厂了，因为药厂在整个流通环节当中没挣多少。举个例子，出厂价6毛钱，到了销售代理公司卖给医药代表4元钱，3.4元被销售代理公司挣走了。他负责开始按照旧的机制来进行招投标，弄到了11元钱中标价，中间的差价就是7元，这7元不少了，被哪儿拿去了？医药代表到这个时候不算那么黑，只拿走了10%，就是7毛钱，剩下90%变相的以回扣的方式到了医院和医生那儿，最后医院这儿卖出去的是12元，我们看到的利润才1元钱。没挣多少钱，中标价11元，自己才卖12元，但是道道都在这90%里，6.3元放在这儿，12元钱的药里加上这1元，加上6.3元，7.3元跟医院、医生有关系。

　　同时，在药品的招标买与卖之间，采购过程中有很多黑洞，所谓的黑洞就是送红包、给回扣、提成，或者叫商业贿赂。因为这里面流通环节过多、过烂，药品销售里面有很多所谓的潜规则，行贿、送红包、提成、回扣，司空见惯，这种状况据了解带有普遍性质。为什么大学生毕业以后，有的名牌大学毕业生不愿意当医生，愿意当医药代表，推销药品。有些医院的主任医生不愿意当医生，愿意当医药代表去推销药品，赚钱太多，赚钱太快。有些医药代表就住在医院里，当天晚上就开处方，你开了我的药，当天晚上就给回扣，来得非常及时。

　　现在新的是双信封制，一个信封定质量，一个信封定价格。招标的时候得先给我一个信封，管质量的跟价格没有关系，在这堆信封里选出质量最好的，把质量不好的弄掉。接着再在一个信封里再看，好的质量的价格都是多少，选择价格最低的。

　　但是，目前的双信封制依然形成了医院尤其是公立医院的高价药，为什么？

　　2009年8月，卫生部、国家发改委等9个部门联合发布过一份《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这项《意见》被认为是新医改的重要举措。当时的要求是政府建立的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院，要从2009年到2011年的三年时间里，配备和使用基本药物，并通过政府补贴等方法，实现基本药物按照竞价销售的零差率销售。但是实际上在执行当中，这项改革很难推行，因为医院确实有问题，有你自身的问题，也有体制机制的问题。但是医院的这些问题它的根源在什么地方？它的根源是在政府。

　　医院确实有问题，但主要根源是政府自身的问题，也有体制机制的问题。中国现在提公立医院改革，破除以药养医，首先不是改公立医院，首先是改政府自身，改革政府本身一些体制机制，调整政府一些政策。政府应该首先是检讨自己，政府哪些方面出了问题，导致政府办的医院出了这些问题。

　　药价虚高因素总结

　　1.制药企业不是药价虚高的责任者

　　首先明确一点，药价虚高基本和制药企业关系不大，制药企业的利润已经很低了，再通过行政干预手段降低出厂价，那么，即使你通过了新GMP检查，生产出来的产品也没人敢吃。或者说，你就是让制药企业零价格出售药品，药价还是高。这就说明药价虚高基本没有制药企业的责任，制药企业也是受害者，眼泪哗哗的。眼泪都哗哗的了怎么还有资金去研发？没有资金研发中国的医药怎么发展？都最后把市场让给合资和外资企业了。

　　2.药价虚高第一根源：招标

　　招标原本是为了集中采购降低药价，现在却成了药价虚高的第一根源，的确有讽刺意味。

　　为什么招标是药价虚高的第一根源？因为无论是省级招标还是医院自行招标，都会出现高价药，为什么？

　　首先看一下招标的主体：卫生局。医院尤其是公立医院归卫生局管理，上级不会拿下属的利益开玩笑，于是，纠集了一帮治疗专家来主持和参与招标，这些治疗领域的专家正是药品的使用者，他们更不会也不敢拿医院的利益和医生的利益开玩笑，于是乎，会出现两种状况：一是拿一些在医院不常用或者用量不大的普通药品狠狠的压价，以显示招标的公平性，狠狠压价的结果是药价虚低，虚低就虚低了，这和招标没关系，反正招了标也是死标，即使一时半会死不了，基本在公立医院或医院领域也没人用。这种招标叫名誉招标。二是把医院用量大的药品高价中标，这些高价中标药物也分三种：1.外资合资药品；2.走了黑洞的关系户；3.必须要用的药品。

　　名誉标和高价标一均算，整体药价就下来了，于是这就成了招标体系的功绩。至于后来名誉标药品用了多少，没人知道。但是，名誉标却坑了很多药企，中标的没法生产，没中标的没法生存，这就是拿中国药企的命运玩游戏。

　　所以，改变招标主体是必须要做的事情。

　　上海已经认识到这一点，由医保局代替卫生局开展相关事务。上海市医保局将首先接手基本药物的集中招标，今后还可能进一步扩大至医保目录药品。目前其他地方的药品招标都由卫生行政部门主持，由专门的药品中心或委托政府的采购部门进行，上海的改革在全国独此一家。

　　但是，值得注意的是，改变招标主体， 不能一家说了算，最好是三家以上形成招标团，社会招标体系做主体，相互监督，能保证基本公平。当然，如果是指定的话，还是一回事，只要是指定，就存在无监督的腐败。就像交通部门指定拖车公司，就敢拖车41公里收费5000多元 。

　　第二就是招标费用，招标明的费用虽然相对不多，但也不少，由于全国招标口径和需求不一样，需要几个人连续奋战准备资料，产品多的企业可以一年报送的资料达15吨，需要几辆汽车来拉。招标暗的费用就更多了，公共关系费用，各级招标部门的关系打点，招标人员打点等等。这些费用羊毛出在羊身上，招标费用基本需要10%-20%。

　　3.药价虚高罪魁祸首：公立医院

　　笔者史立臣做临床多年，一开始就是临床医药代表，对医院体系可以说精通。至于那

　　部门那个人需要多少费用就不说了，大家已经都明白了。

　　需要说的是医院要分公立医院和民营医院。基本上民营医院的药价相对是合理的，没那么高，他也不敢太高，否则患者都跑到公立医院去了，他怎么生存？笔者做临床医药代表时候，经常做工作，要求民营医院提高零售价，但是很多时候会受到医院抵制。

　　其实药价虚高最大的罪魁祸首就是公立医院。比如说某规格的克林霉素胶囊，公立医院售价46元，民营医院售价13元，门诊售价7元，社会药房售价5元。

　　公立医院占有优质的医疗资源，大病患者90%都回去公立医院。于是，药价开始虚高，在医院开药，贵的惊人，现在公立医院对堵住跑方可谓费尽心机，电子病历和电子处方就是最科学的手段之一。

　　但是，公立医院也在叫屈，我们仅加价15%，没多收啊。

　　是的，其实公立医院表面上在本身在药品上没有多少收益，最高不过15%。但是实际上就不一定了。这里面有两种方式，一种方式大家都知道，就是回扣和关系费用，从院长、药剂科主任、科室主任、主治医生到药房统方、药库定期查库存、财务回款到节假日孝敬，黑白喜事生日升学、家庭装修、汽车代步、个人爱好、宠物就诊、吃喝玩乐、小三住房购物等等，不一而举。另一种是非常隐蔽的，就是议定一个价格比如100元供货价，公立医院要求开票到180元，80元要返还医院的。于是，加成15%就在180元上加。招标品种也能采取这种方式。

　　两种上述方式就把药品价格抬起来了。

　　4.药品流通，药价虚高的一般责任者

　　其实流通体系对药价虚高的作用没有媒体说的那么严重，在商言商，没利润的事情商家是不会做的。充其量流通体系利润也就在3%-10%之间。很多大型的商业也就1%或者2%的利润。当然，个别代理商业要高些，但也没高的离谱。

　　解决办法：改革招标、横向对比，纵向追溯，追根溯源，惩治腐败

　　归根结底，现在的药价虚高是招标和公立医院惹的祸，并不是制药企业或者流通企业。新医改治理药价虚高和看病难看病贵的重点应在这两个方面。真正的业绩是看百姓就医尤其是到公立医院就医是否费用明显降低，而不是招完标马上宣布药价降低了多少，那是虚假的降低，不是真的，那是自诩的业绩，不是百姓的需求。

　　如何改变这种现状？笔者史立臣建议从以下几点进行：

　　1.对招标进行改革

　　首先改变招标主体：

　　药品招标是惠及全国人民或者全省人民的大事情，不能一家说了算，一家也代表不了全国或者全省人民。药品招标建议由社会机构作为主体，而不是卫生局或者药管局医管局，社保局、医保局等等，凡是带有“局”的作为主体，都会存在大问题。各位“局”应该是作为招标的监管者，而不是执行者，否则，裁判和运动员一体，那就没什么意思了。招标主体不要由“局”建立，那是一丘之貉，没意义。

　　建议由政府部门建立或者聘请第三方建立。真正招标时候，建议由多个体系形成招标团队，比如招标团队共计20人，可以请普通百姓3人、司法1人、管理公司1人、招标主体4人、医疗专家3人、制药企业3人、流通企业2人、卫生局1人、药监局1，研发领域1人，（注：仅供参考）采取记名投票。

　　其次是真正去惩治腐败。

　　现在的招标没听说那个收受贿赂的招标人员真正受到惩戒，自己监管自己，那有什么惩治。

　　2. 横向对比，纵向追溯，追根溯源，惩治无能和腐败

　　这需要由另外的体系来做，而不是招标体系。

　　横向对比

　　对招标的产品在使用过程中，进行横向对比，看一下已经招标产品，相同规格情况下，或者相同品种，民营医院、门诊和药店售价是多少，相差20%以内问题不大，如果相差太多，就要追溯，这叫后期监管。同时，要定期公布对比情况，引导百姓购买价格相对便宜，质量相对较好的产品。其实如果信任新版GMP和监管部门，那么质量基本不会差多少。

　　纵向追溯

　　对通过横向对比差价较大的招标品种，采用纵向追溯方式，实行后期监管。

　　采用问责制度。问责对象包括：招标主体，招标团队，监管部门和用药医院。对差价大的药品逐一追查，查清药价高在什么地方，如果有行贿受贿，则追究法律责任，如果是药企故意则追究药企责任。

　　对追溯结果呀公示，不能像现在一样，很多事情都藏着掖着，一问三不知，要不就推脱。反正藏着掖着，推脱责任也没人管。

　　追根溯源，惩治无能和腐败

　　问题查清楚后，就要追究责任。

　　招标主体有问题，就撤换招标主体，结果要公示。

　　招标团队有问题，就撤换相关人员，结果要公示。

　　监管部门有问题，就惩治相关责任人和监管部门，结果要公示。

　　用药医院有问题，就惩治相关责任人，结果要公示。

　　药企有问题，就撤标，更换供药企业，结果要公示。

　　设立药价举报信箱和电话，接受患者全体的监督。

　　所以，既然难以进行医药分家，那就从实际出发，真正解决问题。为什么说难以真正的医药分家？因为这个词已经说了十几年了，还没成功做到。不谈也罢。同时，住院部必须有药房，否则，住院部根本没法运行。

　　解决方案其实难度不大，笔者史立臣的医药管理团队就能做的非常完美。关键是能不能真正执行。如果下一步新医改中的药价问题用上述方式解决，抓问题的关键点，相信很多省份的药价就能真正降下来，不至于十几年降价无功。当然，这仅是解决药价虚高问题，仅是新医改的一部分，新医改还有更多的事情要做。